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      不做心脏支架、心脏搭桥就只能等死?太荒谬了

      发布于:2017/3/16 12:57:18 点击量:

      导读  

      今天大家都非常迷信支架,崇拜搭桥。它对急性心肌梗死非常有效,但根据现在的统计资料,一半的支架都不靠谱。不能做支架、不能做搭桥就只能等死?这实在是太荒谬了,我在没有支架、没有搭桥的年代做了30年医生,很多老年人活得好好的。


      如今,生活条件越来越好,医疗水平越来越高,怎么心血管病却越来越多?!



      1

      不做支架就是等死?太荒谬了


      有一些广告经常会刊登“高血压不吃药,冠心病不开刀”,我觉得高血压的大多数患者应该吃药,而冠心病患者不要盲目地去做支架。


      不能做支架、不能做搭桥就只能等死?这实在是太荒谬了,在没有支架、没有搭桥的年代,很多老年人活得好好的。


      原因何在?把药吃好,把生活方式调理好,睡好、心情愉快,在家属帮助下,病人心里有底,就会活得很好。



      2

      维生素应该从食物中获取,而不是靠胶囊药片


      中国老百姓买维生素的积极性特别高。实际上最近20年做了大量研究,没有任何证据说明吃维生素E能减少心肌梗死或预防冠心病、脑血管病。


      并不是说绝对不能吃维生素E,但维生素应该更多地从丰富多样的食物中摄取,从多种蔬菜水果、五谷杂粮中摄取天然的维生素,而不是靠胶囊、药片。



      3

      10个心血管病9个可以预防


      每10个心肌梗死有9个可以被预测,而6个心肌梗死,5个可以预防。预防好心血管疾病,我们可以多活10年。


      预防心血管疾病要:

      ● 坚持适当运动:走路是世界上最好的运动。

      ● 戒烟限酒:吸烟者心血管疾病发病率比不吸烟者高2-3倍。

      ● 控制体重:肥胖者发生心血管疾病的危险性是正常人的2.3倍。

      ● 合理饮食:饮食与高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等疾病明显相关。

      ● 控制血压、血脂、血糖:高血压患者患冠心病比正常人高2倍;血清胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素;糖尿病并发冠心病者高达70%以上,约80%的糖尿病患者死于心血管并发症。

      ● 良好的心态:是预防心血管疾病的“法宝”。



      4

      40%的高血压和盐有关


      40%的高血压和盐有关。让很多重口味的人少吃盐可不容易,盐和油先减20%,这样比较容易减下来。


      此外,饭吃七八分饱就行,这个量可以这样掌握:到饭点有适度饥饿感,有食欲。


      每天喝水不少于1200毫升,相当于两瓶矿泉水。血压高要多吃蔬菜,蔬菜中的钾能降压。



      5

      高血压:有效不更方


      高血压要早发现、早吃药、早控制。不一定追求最新、最贵的药,长期在市场上存在的药可能更站得住脚,而且不要频繁换药。因为长效降压药起效慢,有的药要7天甚至4-6周才能看到效果。


      还有些人担心自己这种药已经吃了十几年了,会不会耐药,或者有副作用?其实一般来说药的副作用多数在用药1个月内就出现了。


      如果吃了10年都没什么事,效果都很好,那么可以继续吃下去,吃降压药讲究效不更方——只要有效,就别换药。



      6

      人为什么活得不愉快?老是横着比


      人为什么活得不愉快?老是横着比,比谁官大、比谁钱多。横着比会越比越郁闷,其实活好自己、做好自己是最好的。


      每个人都是一个人生过程,横着比是跟别人较劲。为何和自己过不去?最后伤害的还是自己,心情又不好。我们要健康愉快地活着,抓紧时间干正确的事。



      7

      得了病,也得享受生活


      得了病以后一定要学会康复,能够重新享受生活,带着支架人生一样很美好。但如果没有康复,肯定好不了。第一是容易复发,容易出事,第二是患者心里没底,不敢旅游、不敢享受生活,也不敢恢复工作,生活质量很差。



      8

      再好的治疗,也别忘了运动


      现在我们有了支架、搭桥、药品,可大家都把运动忘了,很多医生不懂如何教患者运动,也没有亲身经历过运动康复。


      预防骨质疏松最重要的就是阳光行走。不过不要爬楼梯,因为爬好了心脏,爬坏了关节。走路对关节损伤不大,对心脏、肌肉都更安全。


      很多人都知道每天去公园溜达一圈,这强度不达标。锻炼要以微微出汗,有点喘但能说出一句完整的话来为好。■



      如何抵制过度检查和治疗?


      现在医学检查和化验技术越来越多,令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千,多则数万。患者对检查化验结果了解很少,医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果,被患者误认为大事,导致不必要的焦急甚至惊恐,同时诱导进一步的过度检查,过度医疗。


      美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择(Choosing Wisely)行动。同时,提倡患者要参与医疗决策,即Shared Disicion Making(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息,以培养提高患者参与决策能力。


      把大家困惑的问题逐一整理出来,与公众与广大患者沟通。


      1

      稳定的心绞痛不一定要做支架

      急性心肌梗死千万不要犹豫,支架越快越好!得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛,支架可挽救生命。


      心绞痛虽稳定,但用药后心绞痛不能满意控制,支架有助于更好缓解心绞痛症状。


      如心绞痛稳定,药物治疗后病情稳定,症状控制满意,不要轻意放支架,要找临床医生评估。


      如心绞痛稳定,用药后症状消失或很少发生,做支架没有必要。


      我完全不同意以下一些说法:

      ① “只要狭窄70%就置入支架”

      体检冠状动脉CT发现70%左右或更轻的狭窄,没有症状或症状不典型,做心电图负荷试验,阴性,做支架意义不大,甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。


      狭窄不到70%不需置入支架。但是,狭窄70%是否一定要置入支架,要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛?病情是不是稳定?狭窄血管供血的心肌范围?药物的疗效如何等等。


      如病情稳定,药效好,狭窄血管不是主要大血管,不需置入支架。


      ②“不下支架随时会有危险”

      需要注意的是,如病情稳定,下支架比不下支架危险!支架会扩破稳定斑块,斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。


      ③左主干、多支血管病变,又有糖尿病,“能搭桥也能支架,搭桥要开胸,支架不开胸”。


      这是骗人的说法!这种情况搭桥的远期效果优于支架。


      ④“搭桥只管10年”。


      不对!用患者自身的乳内动脉搭桥,10年后95%的桥血管还通畅。保护好主干道(左主干),长治久安。


      2

      支架不过三

      即使需用支架治疗,大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者,心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者,搭桥手术远期效果优于支架。


      美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术,植入67个支架,这位支架医生已在监狱服刑。太多支架,太多风险;支架多,风险大。

      3

      正确对待心率减缓

      看到心电图上报告窦性心动过缓,有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂,心电图报告说心率每分钟53次或48次/分,患者无任何症状,但也不敢再吃药了,自己停药。实际上,心率的合理适度减慢是对心脏的保护。


      人的一生,无论白天黑夜,工作或入睡,心脏都在不停跳动。心率慢一些,让心脏不过劳,有益于心脏的健康。大家都知道,长期坚持有氧运动的人更健康,他们的心率也比较慢。


      值得注意的一个有趣现象是:无论是动物还是人,一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次,寿命两年;乌龟心率每分种6次,可活八百年。


      只要无不适的症状,心率静息时每分50+次,甚至47-48次不必紧张,不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分,偶尔47-48次/分,只要无不适感觉,别停药,也不需减量。


      4

      不盲目接受起搏治疗

      24小时动态心电图(HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者,做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒,每分钟60秒,60除以2就是每分钟最慢心率30次;如长间歇为3秒,每分钟最慢心率就是20次;长间歇如为4秒,每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。


      过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒(最慢心率12次/分)须植入起搏器。没有症状,夜间有长间歇,别盲目被起搏。


      5

      心电图要注意区分类型

      心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞,要区分是I型还是II型。如为I型,又无临床症状,不需治疗。如为II型可能需要起搏治疗。


      我看到不少动态心电图报告常把I型误报为II型,易误导过度起搏。如看到心电图报告为II度房室传导阻滞,又毫无症状,要找有经验的医生认真看看,别盲目接受起搏。


      6

      女性ST-T波改变大多不是冠心病

      不止一次看到一些六、七十岁女患者,讲起病史,很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了,最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变,结论是心肌缺血,心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反;被误扣上冠心病“帽子”,竟然一扣几十年?


      中青年女性,如无高血压、糖尿病、血脂异常(30-40年前,肉蛋油糖都凭票供应,“三高”的人很少)、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史,患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。


      这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒,自述濒死感,大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后,疗效非常好。


      这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影,接受大量放射线。不仅花了钱,大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口!


      7

      正确理解超声心动图报告

      超声心动图报告单上有时会写着很多术语,如:二尖瓣轻度关闭不全;三尖瓣轻度关闭不全;主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。就象家里的门关的再严也有空气能透过来,千万别紧张。


      8

      遏制CT支架飞

      现在体检中CT用的较多,有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状,没有心绞病,别轻易进行造影和支架;必要时可做心电图活动平板运动试验评估。


      如有胸痛胸闷症状,要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。


      如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛,不典型,咋办?造影!动员造影,不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”,须谨慎决策。


      冠状动脉CT发现肌桥,千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。


      9

      窦性心律不齐是正常心律

      不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时,误认为自己有了心律失常。实际上,窦性心律不齐不但正常而且健康。


      我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿,窦房结活动的频率受自主神经(交感和速走)神经控制,就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快,迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋,窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸,交感迷走就会交替兴奋,吸气时窦性心率就稍快,呼气时窦性心率就减慢。


      因此窦性心律不齐是正常健康的表现,而非心律失常。


      10

      早搏不是病,也没独立的风险

      早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状,体检或因其它病就诊时偶然发现。


      早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者,24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多,孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多,症状可能与早搏有关,也可能与焦虑有关。因对早搏不了解,或医生对早搏未做解释或者错误解释。


      早搏可见于正常心脏,也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病,也不具有独立的风险。


      没有心脏病的早搏,最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏,应治疗基础心脏病而不治早搏。


      CAST研究显示,有心肌梗死、左心室功能受损的患者,越积极用抗心律失常药物,猝死越多。


      早搏不要轻易被射频。一定慎重。


      11

      大多数患者不需用他汀的最大剂量

      我国需用他汀的患者80%左右用药前的“坏胆固醇”(LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇)水平低于130mg/dl。


      除了少数用药前基线胆固醇水平很高,如家族性胆固醇增高的患者外,大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。


      他汀的常用剂量为:


      瑞舒伐他汀5-10mg ;

      阿托伐他汀10-20mg;

      辛伐他汀20-40mg;

      普伐他汀20-40mg;

      氟伐他汀40-80mg;

      血脂度800-1600mg


      使用最大剂量不但不必要,而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍;引起新发糖尿病和肌病(含最严重的横纹肌溶解)的风险也会增加。


      美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样,而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多,不获益,买风险。


      12

      哪些患者不要做导管射频消融?

      心房颤动患者发作不频繁,症状不明显,尤其老年人的持续性房颤,不需射频消融治疗。


      德国著名心脏专家Kuck教授公布的信息:阵发房颤消融成功率50%,持续房颤消融成功率40%,永久房颤消融成功率30%。


      成功的定义:消融后1年不需服抗心律失常药物,无心房颤动、心房扑动和房性心动过速。


      很多老年人的房颤无任何症状,心室率也不快,不需消融,也不需要用抗心律失常药物。主要应预防卒中,用好华法林。有条件也可选新的抗凝药物。


      13

      换季定期输液稀释血液无效有害

      血液粘稠度很容易被老百姓关注。“稀释血液”成了一个荒谬的大市场:各种保健品、洗血、定期输液、稀释血液。很多老年人换季时去医院打点滴,点的不是糖就是盐,再加上树皮、草根、树叶做成的东西放到输液瓶里,“五彩缤纷”,这安全吗?真的很不安全!也没有效果。


      解决“血粘稠”最可靠的方法是降血糖,降血脂,降血压,多饮水,多运动。


      14

      走出维生素的误区

      “维生素E软化血管”的信息传播家喻户晓。近20年来,一系列的临床大规模研究显示,维生素E与安慰剂对比不减少脑卒中和冠心病。

      维生素不是不必要,而应从多样食品蔬菜水果中获得。不一定吃药片或胶囊。


      15

      高血压患者要学会自我管理

      对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压,要慎重对待。


      目前高血压有多种有效治疗药物,又出现众多新老复方降压片(单片复方制剂)。做好高血压的患者管理,改变不健康生活方式,尤其是运动减盐,用好降压药物,大多数高血压患者可把血压控制好。很少会看到我上世纪70年代刚从北医毕业工作时可经常看到的急进型高血压和恶性高血压。我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物,而是缺乏管理。


      高血压的发病机制复杂,原因不明,绝不仅仅是交感兴奋单一机制。如何界定难治性高血压?临床上导致血压波动不稳定的因素很多,也包括精神心理因素。如我近年见到的对血压的过度关注;还有患者依从性低不服药或者自行服药(医生处方了三种降压药,患者回去读完说明书,怕副作用,只服用了1-2种,血压不能降低)等等。技术可探索,不可一哄而上。交感神经兴奋无处不在,如村村点火,处处冒烟,好像“鸡血疗法”又回来了。


      要重视高血压的自我管理。做强基层,把高血压管在社区,开展健康教育,提高广大高血压患者自我血压管理的能力。


      我常常讲,不是我们能做什么,关键是如何对患者更好。无论时代如何改变,医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时,也伤害医生职业尊严!“明智选择”行动和提倡患者参与决策,体现以患者为中心,对于减少医疗资源浪费,提高医疗质量,进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。


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